<飲酒運転防止 通信スクール>管理者コース(法人様)申し込みフォーム
以下のフォームに必要事項を記入して、送信ボタンを押してください。なお、登録されたメールアドレスは、ご確認メール以外の目的には使用いたしません。
*
は必須項目です。
法人名
*
E-mail
*
※半角英数でお書きください。携帯メールアドレス不可
法人ご住所
郵便番号
※半角英数でお書きください
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村・番地
*
※番地は半角英数でお書きください
建物の名称
※マンション・アパート・ビルの名称がある場合
ご担当部署・ご担当者のお名前
*
※姓と名の間は全角スペース
ご担当者への進行状況を
*
希望する
希望しない
受講者のお名前
フリガナ
※フリガナは必ず全角カタカナでご入力ください。姓と名の間は全角スペース
受講者の性別
男性
女性
受講者の年齢
歳
受講者ご住所 ※ご自宅へご送付ご希望の場合のみ、ご記入ください。
郵便番号
※半角英数でお書きください
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村・番地
※番地は半角英数でお書きください
建物の名称
※マンション・アパート・ビルの名称がある場合
電話番号
*
FAX番号
※半角英数でお書きください(例:01-234-5678)
連絡可能な時間帯
*
受講者のお立場
経営者・管理職
運行管理者
安全運転管理者
人事管理者
健康管理職
一般
その他
「職場の飲酒運転対策メルマガ」の配信を
希望する
希望しない
万が一、フォームから送信できない場合は、お手数ですが、上記の内 容をメールで
ask-ddd@a-h-c.jp
までお送りください。
→個人情報保護方針