アルコール・飲酒運転予防ツール注文書
以下のフォームに記入して、送信ボタンを押してください。
*
は必須項目です。※DVD「知って得する!アルコールの基礎知識」は送料無料商品ですが、他商品とお申し込まれると別途配送料がかかります。ご了承ください。
お申し込みセット
*
かんたんジェルパッチ(50人分)
個
かんたんジェルパッチ(25人分)
個
イベントボックス(50人分)
個
イベントボックス 追加50人パック
個
イベントボックス 追加100人パック
個
知って得する!アルコールの基礎知識(DVD)
個
知って得する!アルコールの基礎知識(ハンドブック)
冊
<1>妊娠とアルコール/女性とアルコール(50部セット)
束
<2>アルコールと生活習慣病/アルコールとストレス(50部)
束
<3>おいしく賢く飲みたい人へ/飲酒運転をゼロに!(50部)
束
<4>あなたの飲酒をチェック/アルコール依存症かも!?(50部)
束
ASKリバーシブル予防パンフ4種セット(1〜4各50部)
セット
見積書
※商品と共にお見積書が必要な方は、下のチェックボックスにチェックを入れてください。
見積書
団体名/法人名
*
※個人でご購入される方は、お名前をご入力ください。
フリガナ
*
※フリガナは必ず全角カタカナでご入力ください。姓と名の間は全角スペース
部署名
担当者
性別
女性
男性
年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
選択してください。
職業・立場
※下記の住所がこちらから郵便を送る先になります。
郵便番号
※半角英数でお書きください
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご住所
*
建物の名称
※マンション・アパート・ビルの名称がある場合
電話番号
*
FAX番号
※半角英数でお書きください(例:01-234-5678)
日中の連絡先電話番号
E-mail
*
※半角英数でお書きください。携帯メールアドレス不可
E-mail
*
(確認入力)
購入動機
*
この商品を、どこでお知りになりましたか?(複数回答可)
当ホームページ
他のホームページ
メルマガ
Twitter/Facebook
チラシ
Be!
号
書籍
講演会
知人
その他
万が一、フォームから送信できない場合は、お手数ですが、上記の内 容をメールで
book@a-h-c.jp
までお送りください。
Copyright(C)2005,ASK HUMAN CARE inc.All Rights Reserved.