木下パール 修理依頼受付票
修理をご希望の方は、下記にご入力の上、送信してください。
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"マークのある項目は、必ず入力してください。
お名前 ：
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記入例：山田太郎
※全角でご記入ください。
フリガナ ：
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※全角カタカナでスペースを空けずにご入力ください。
生年月日（西暦）：
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年
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日
郵便番号：
記入例：104-0061
※半角数字でご記入ください。
ご住所：
＊
※全角でご記入ください。
連絡先お電話番号：
＊
記入例：99-9999-9999
※半角数字でご記入ください。
連絡先メールアドレス：
＊
記入例：info@kinoshita-pearl.co.jp
※半角英数字でご記入ください。
修理ご依頼商品に関しまして：
木下真珠にてご購入商品
他社商品
備考：
今後、カタログなどのご案内：
希望する
